Pagine a cura di

Mariacristina Fent e Federico Padovani

Cos'è la malattia di Parkinson ?
Perché ci si ammala ? 
Chi colpisce ?
Diagnosi e sintomi
La terapia riabilitativa

CHE COS’È LA MALATTIA DI PARKINSON? 

Con il termine “Malattia di Parkinson” s’intende una patologia neurologica a carattere lentamente progressivo ed eziologia ancora sconosciuta, che venne identificata per la prima volta nel 1817 da Sir James Parkinson, medico inglese, che ne descrisse così il quadro sindromico nel suo trattato “Essay on the shacking palsy”: “…tremori involontari accompagnati da diminuzione della forza muscolare, in parti del corpo non impegnate nel movimento anche se sorrette; tendenza ad inclinare il tronco in avanti ed a passare dal cammino alla corsa, mentre la sensibilità e le funzioni intellettive restano inalterate…”. 

E’ caratterizzata dalla perdita di neuroni a livello della sostanza nera del tronco encefalico, da cui parte il circuito dopaminergico nigro-strio-talamo-corticale, cioè la via neurologica, implicato nella gestione e coordinazione del movimento.

CHI COLPISCE?

 La Malattia di Parkinson è la patologia neurologica degenerativa più diffusa dopo la demenza di Alzheimer, nonché una delle più comuni cause di disabilità neurologia, colpendo circa l’1% della popolazione sopra i 55 anni di età.

Negli USA la prevalenza arriva fino a 187 casi ogni 100.000 abitanti, con un rapporto tra i sessi che vede la leggera prevalenza maschile di 3:2.

L’esordio ha distribuzione a campana: essendo una malattia dell’età presenile e senile, circa l’80% dei pazienti ha un’età compresa fra i 50 e i 70 anni, con una punta di incidenza massima attorno alla sesta decade di vita, mentre solo il 5% dei pazienti ha meno di 40 anni. La malattia è ubiquitaria in tutte le razze e paesi del mondo e non è ancora stata trovata correlazione con lo status sociale, l’alimentazione, altre patologie intercorrenti, stile di vita o particolari condizioni ambientali.

LA DIAGNOSI

L'esordio della malattia di Parkinson è spesso insidioso, e non sempre la diagnosi è immediata poichè i disturbi possono venire facilmente attribuiti ad altre patologie quali artriti, artrosi, vasculopatie cerebrali o  stato depressivo.

La diagnosi viene effettuata attraverso:

•     esami strumentalI;
•     test farmacologici di rispondenza alla Levodopa;
•     analisi dei sintomi principali e secondari. 

ESAMI STRUMENTALI 

Risonanza magnetica:

E’ utile solo se eseguita con apparecchi potenti (1,5 Tesla), con programmi focalizzati sullo studio della sostanza nera (significativamente ridotta di dimensioni, in modo asimmetrico) e dei nuclei della base;
è particolarmente utile nella diagnosi differenziale fra MP e parkinsonismi.

Pet e Spect:
Sono metodiche che consentono di identificare un difetto di funzionalità dei terminali nervosi  dopaminergici ed identificano anche precocemente la malattia di Parkinson, ma non sono in grado di differenziarla dai parkinsonismi.

TEST FARMACOLOGICI 

Test all’apomorfina:

L’apomorfina somministrata per via sottocutanea stimola rapidamente (15’) e direttamente i recettori dopaminergici dello striato; il test è positivo se migliora il tapping del 15%, rigidità e tremore del 25% (oppure del 25% tapping e rigidità se il tremore manca).

test alla l-dopa

Somministrazione di L-dopa ed inibitore 250 mg per os; il test è positivo se c’è miglioramento delle prove motorie come per l’apomorfina;

SINTOMI PRIMARI 

TREMORE: è presente all'esordio nel 70% dei pazienti, è il sintomo più noto e più facile da riconoscere anche se non il più invalidante. E' costituito da un movimento ritmico, lento, ed è ben visibile quando il paziente è "a riposo", ovvero non utilizza l'arto, mentre scompare o si attenua durante il movimento. É accentuato dalle emozioni, scompare nei movimenti di grande ampiezza, nel completo riposo e nel sonno. A livello dell'arto superiore dà luogo al tipico movimento del “contar monete”. Nelle fasi avanzate della malattia il tremore può estendersi ad altri segmenti corporei come mandibola, lingua, radici degli arti superiori e degli arti inferiori.

 BRADICINESIA o ACINESIA: La prima indica una lentezza del movimento, la seconda una difficoltà ad iniziarlo. Sono quindi collegate tra loro essendo due aspetti di uno stesso fenomeno. Sono sintomi che peggiorano col progredire della malattia ed hanno notevoli fluttuazioni nell’arco della giornata. Particolarmente difficili sono i movimenti alternati e quelli di motricità fine. La bradicinesia comporta una lunga latenza tra il comando e l’esecuzione dell’atto motorio che può tradursi in una “start hesitation”, cioè difficoltà ad iniziare l’attività, ma può altresì corrispondere all’impossibilità di interrompere bruscamente un movimento in atto. Col procedere della malattia, l’iniziale esitazione diviene una vera acinesia paradossa e si ha la comparsa del “freezing” in cui il paziente dà l’impressione che i suoi piedi restino incollati al suolo.

 IPERTONO: è diffuso, ma coinvolge principalmente i muscoli flessori ed è di tipo plastico, per cui l’arto oppone una resistenza costante durante tutta l’escursione del movimento , come nel piegare un tubo di piombo. Specie a livello di gomito e polso è frequente osservare il fenomeno della troclea dentata: il muscolo cede a scatti al tentativo di mobilizzazione passiva, simulando il movimento di una ruota dentata. Nel caso in cui l’ipertono coinvolga i muscoli assiali, è responsabile dell’atteggiamento camptocormico.

 INSTABILITA’ POSTURALE: interessa sia la stazione eretta che la deambulazione e spesso è causa di cadute a terra del paziente. Il malato ha difficoltà a camminare ed inizia la marcia sul posto per poi proseguire velocemente, quasi inseguisse il suo baricentro (festinazione). Le braccia restano flesse e vicine al corpo, le gambe flesse e rigide ed i passi sono piccoli con lo strascinamento dei piedi a terra.

SINTOMI ASSOCIATI

 In quasi 200 anni di studi sono stati descritti almeno 45 sintomi accessori nei malati di Parkinson.

L’ANAMNESI

Il medico o il fisioterapista potranno eseguire la valutazione delle limitazioni funzionali servendosi di test (scale) allo scopo di giustificare, anche in tempi successivi, le varie disabilità.

Andranno quindi esaminati uno per uno i vari sintomi primari e secondari mediante la somministrazione di queste scale valutative:

 °     La SCALA DI HOEHN E YAHR valuta parametri quali l’espressione facciale, la seborrea, scialorrea e disturbi della parola, tremore, rigidità , postura, disturbi della marcia, bradicinesia… a ognuna delle quali è assegnato un punteggio in 4 stadi, in cui 0 rappresenta la normalità e 4 l’invalidità completa.

°      Nella SCALA DI WEBSTER viene valutata la limitazione dei movimenti e l’autonomia con un punteggio suddiviso in tre gruppi di gravità: 1-10 parkinson lieve, 11-20 Parkinson moderatamente grave, 21-30 Parkinson grave.

°      L’INDICE DI BARTHEL analizza l’attività quotidiana: fare il bagno, usare il gabinetto, spostarsi in casa, continenza, alimentazione. Ad ogni aspetto possono venire assegnati fino a tre punti, più basso è il punteggio più il paziente è autosufficiente.

°      La NORTHWESTERN UNIVERSITY SCALE è suddivisa in 5 sotto scale di valutazione inerenti la deambulazione, l’autonomia per vestirsi, l’igiene personale, l’assunzione di cibo e comportamento a tavola e la parola. Più alto è il punteggio per ogni settore e più la persona è in grado di autogestirsi nelle ADL.

°      La SCALA DI TINETTI esamina la capacità del paziente di mantenere l’equilibrio e la sua andatura

°      Il MINI MENTAL STATE valuta l’orientamento spazio temporale, la memoria, l’attenzione e la capacità di calcolo, la rievocazione, il linguaggio, la prassia costruttiva. Il punteggio massimo è 30: al di sotto dei 24 punti si presume un deficit cognitivo che è grave se si scende al di sotto dei 17 punti. Prima di somministrare questo test si deve sempre tenere in considerazione l’interferenza che possono apportare all’esecuzione un deficit dell’udito o della vista, il tremore o l’impaccio del movimento.

°      Per la valutazione dell’umore sia la BECK’S DEPRESSION INVENTORY SCALE che la GERIATRIC DEPRESSION SCALE si avvalgono della somministrazione da parte dell’esaminatore di questionari inerenti lo stato d’animo presente e passato del paziente, il suo rapporto con gli altri, il senso di solitudine e di soddisfazione per la vita. In entrambi i casi, più alto è il punteggio e maggiore è la depressione del paziente. Questi test iniziali andranno comunque periodicamente riverificati sia per controllare che non vi siano stati peggioramenti sia perché il loro svolgimento può essere stato alterato dalle fluttuazioni a cui il paziente è sotto posto durante la terapia farmacologica

LA TERAPIA RIABILITATIVA

 L’anziano è una realtà molto fragile e la paura che molti pazienti avvertono dopo la diagnosi della malattia li porta a entrare in uno stato di depressione e sfiducia verso se stessi. Vanno tenuti quindi in considerazione durante la pianificazione del trattamento gli elementari bisogni di autonomia nella vita quotidiana, nell’igiene personale e alimentazione.
Molti pazienti hanno il timore di non venire più accettati dalla famiglia o dalla società a causa della loro diversità e per il cambiamento caratteriale sopraggiunto a seguito dell’insorgenza del Parkinson.
È indispensabile permettere alla persona di mantenere la sua indipendenza per più tempo possibile ed esaminare anche l’ambiente in cui andrà a vivere dopo la dimissione ospedaliera che deve essere adattato e reso sicuro al fine di evitare situazioni di pericolo che potrebbero sfociare in cadute o traumi ed aggravare il quadro patologico dell’anziano.
La terapia riabilitativa è variabile a seconda dell’età e dello stadio della malattia, per cui è necessario considerare il paziente nella sua globalità tenendo presente anche la possibilità che sia affetto da qualche patologia concomitante o precedente.
I tempi di lavoro sono variabili da paziente a paziente e vanno tenute comunque in considerazione eventuali difficoltà che il paziente può avere ad assumere una qualunque posizione sia per problemi di tipo respiratorio che per retrazioni muscolari o limitazioni articolari. 

È importante che il soggetto affetto da malattia di Parkinson segua un programma di esercizi sia sotto la supervisione di un fisioterapista che autonomamente a domicilio.

Con il terapista verranno effettuati inizialmente esercizi mirati al mantenimento della mobilità con stretching, mobilizzazioni passive, pompage e successivamente si passerà ad una fase di trattamento avanzato che prediligerà il miglioramento della deambulazione e dell’equilibrio, dei movimenti fini e della manualità.
Particolare attenzione dovrà essere data agli esercizi di respirazione al fine di facilitare l’attivazione della parte media ed alta della gabbia toracica; si potranno associare esercizi per il mantenimento dell’articolarità e dell’elasticità muscolare, sia passivi che attivi assistiti, svolti lentamente e con ampiezza di movimento crescente.
Trattando il paziente a lettino è importante intervenire sullo svincolo dei cingoli e sulla mobilizzazione della colonna soprattutto a livello cervicale poiché è dalla zona nucale che partono i riflessi di raddrizzamento che permettono di mantenere postura ed equilibrio in stazione eretta. 
Molto utile è l’esecuzione degli esercizi di fronte ad uno specchio per far avere al paziente anche l’immagine visiva della posizione corretta sia in postura che durante il movimento.
Potendo mettere il paziente a tappeto si potranno effettuare esercizi di rotolamento per stimolare lo schema corporeo in apertura e contrastare l’ipertono in flessione.
In stazione eretta si andrà a lavorare sugli schemi crociati e il cammino, utilizzando la tecnica della deambulazione con i due bastoni, facendo percorrere delle traiettorie anche con piccoli ostacoli da superare che inducano il paziente a sollevare i piedi da terra per superarli.
Si dovranno insegnare al paziente le tecniche più economiche e sicure per alzarsi e mettersi a sedere senza rischi di cadute ed allenare le reazioni di paracadute per permettergli di riacquistare l’equilibrio o di proteggersi in caso di sbilanciamento.
A livello ambientale deve essere sempre prioritaria la ricerca della sicurezza, per cui si dovrà attrezzare la stanza da bagno con maniglioni e tappeti antiscivolo, posizionando magari anche una sedia in doccia per evitare cadute. Andranno eliminati i tappeti dai pavimenti poiché possono far inciampare il paziente con problemi a sollevare i piedi e lungo i corridoi potranno essere messe delle ringhiere per permettere l’appoggio durante gli spostamenti. Importantissima è l’illuminazione poiché i pazienti anziani necessitano spesso del bagno anche di notte e possono incorrere in cadute sia per la sonnolenza provocata dall’assunzione di farmaci che per la scarsa illuminazione, sì quindi all’uso di lampade notturne.

ALCUNE IDEE PER FARE ESERCIZIO…

ESERCIZI DI RISCALDAMENTO

Questi esercizi permettono al paziente di percepire il proprio corpo, affinché sia poi in grado di compiere determinati movimenti.

N° 1: Da supino, ginocchia flesse e piedi in appoggio, mani posate sull’addome  e sul torace, effettuare la respirazione diaframmatici cercando di muovere solamente la pancia e non il torace

N° 2: nella stessa posizione unire il movimento di antiversione  e di retroversione del bacino (spostamento in avanti e indietro) durante l’inspirazione e l’espirazione.

ESERCIZI DI SVINCOLO DEI CINGOLI

N° 1: dalla posizione precedente con braccia lungo i fianchi portare le ginocchia verso destra e verso sinistra rimanendo con le spalle ferme.

N° 2: sollevare le braccia verso il soffitto unendo i palmi delle mani, portare quindi le braccia verso destra e le ginocchia verso sinistra; tornare al centro e invertire il movimento.

N° 3: allargare le braccia a 90°; piegare il ginocchio destro e andare a toccarlo con la mano sinistra, tornare alla posizione di partenza e ripetere con il ginocchio sinistro e la mano destra.

ESERCIZI DI ALLUNGAMENTO E MOBILIZZAZIONE

N° 1: da supino portare alternativamente un ginocchio al petto aiutandosi con le mani.

N° 2: dalla posizione supina a ginocchia flesse divaricare le ginocchia mantenendo le piante dei piedi a contatto e la schiena ben appoggiata a terra (allungamento della muscolatura interna della gamba)

N° 3: sempre da supini fare l’esercizio del “ponte”: braccia lungo i fianchi e ginocchia flesse con i piedi appoggiati a terra, mentre si inspira sollevare da terra il bacino, mentre si espira riportarlo a terra.

N° 4: Da seduti, impugnando un bastone (lunghezza cm. 100 ca.), portare lo stesso in alto riempiendo i polmoni (inspirando); successivamente riportarlo sulle cosce espellendo l’aria (espirando).

N° 5: Posizione seduta, allungare la gamba di destra poggiando il tallone a terra, tirare in alto la punta del piede (flessione dorsale).

N° 6: Dalla posizione quadrupedica muovere la colonna seguendo il ritmo del respiro: in inspirazione cercare di portare la testa verso l’alto inarcando la schiena, in espirazione postare invece la testa verso la pancia e arcuare la schiena

ESERCIZI DI COORDINAZIONE

N°1: marciare sul posto cercando di coordinare il movimento pendolare delle braccia

N° 2: camminare mantenendo una buona pendolarità degli arti superiori

N° 3: camminare tenendo in mano un oggetto che dovrà passare dalla mano destra alla sinistra, mantenendo il ritmo del cammino

N° 4: camminare portando le braccia non avanti e indietro ma verso l’esterno o l’avanti a ritmo con il cammino.

 
ESERCIZI DI EQUILIBRIO

Gli esercizi di equilibrio devono essere eseguiti in ordine di difficoltà: 

- cammino con un piede davanti all’altro; 

- cammino laterale;

- cammino laterale con passo incrociato;

- cammino lungo un percorso su cui verranno poste superfici di differente consistenza (materassini in gommapiuma, tavolette contenenti sabbia, tavolette di legno, ecc..

Quello che alla fine risulta essere importante, è l’apprendimento di continui aggiustamenti posturali, che il paziente deve mettere in atto per mantenere l’equilibrio. 

ESERCIZI PER LA TIBIO-TARSICA (LA CAVIGLIA)

Il bilanciamento del corpo inizia dai piedi. Sono i piedi e le caviglie che ci permettono gli spostamenti e i continui adattamenti del corpo nello spazio.  Il peso del corpo si trasmette al piede attraverso la caviglia e se il peso del corpo deve essere bilanciato, la caviglia deve muoversi liberamente e adattarsi in modo efficiente. 

N° 1: Partendo dalla posizione a gamba estesa, far compiere 10/20 giri alla punta del piede, prima in un senso e poi nell’altro.

N° 2: da seduti con i piedi appoggiati a terra portare alternativamente un piede in punta e l’altro sul tallone.